类风湿性关节炎诊断中应重视的实验室检查

诊断中应予重视的是自身抗体、急性时相反应蛋白以及滑液检查在RA诊断中的意义。

1、自身抗体 RA患者血清中可出现多种自身抗体。除传统的类风湿因子外，近年又发现了对RA诊断乃至研究均有意义的多种自身抗体，它们包括抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗瓜氨酸多肽抗体、Ⅱ型胶原抗体及抗RA33／36抗体等。

2、类风湿因子（RF）

1）类风湿因子阳性的意义：利用传统的乳胶凝集方法测定RF时，RA患者的I gM型RF阳性率为60%~78%，而其余患者可能为I gG型、IgE型IgA型和RF携带者。也可能4中RF均阴性。未测出RF的RA统称为血清阴性RA。应当指出，在其他类风湿病、慢性细菌感染、病毒感染及正常老年人，RF也可呈阳性反应。因此，应注意鉴别诊断。更不应将RF阳性视为RA的标准。

2）“隐匿性类风湿因子”：研究发现，当吸附自身I gG后，可在部分RF阴性的RA血清中测到I gM型RF，此即隐匿性类风湿因子。这种隐匿性类风湿因子尤多见于幼年RA患者。利用放免或ELISA法可在50%的RF阴性RA患者中测出类风湿因子。隐性类风湿因子的效价一般较低。此外，测定I gM型RF方法可能漏检I gA或I gG类风湿因子，这是血清学检查阴性的另一个主要原因。因此，对I gG型RF阴性的患者可采取不同的方法或重复测定，以提高RF的检出率。

3）类风湿因子和病情：临床研究发现。RF与患者的病情轻重密切相关。在RA发病3年内出现RF阳性的患者伴有较多的关节外表现，如皮下结节、血管炎、下肢溃疡、周围神经病及肺血管炎等。在RF阳性的RA患者中，HLA-DR_4 双倍体阳性较单倍体阳性者更易发生皮下结节等关节外表现。另有研究证明，I gA型RF阳性较I gM型RF阳性的RA患者更易出现关节外受累的表现。

在治疗上，若患者持续出现RF阳性，尤其出现I gA型RF，应及早应用慢作用抗风湿药物，甚至需要两种药物的联合应用。

4）类风湿因子效价变化的意义：许多临床研究证明，RF效价与RA病情轻重有密切的关系。RA的病程长短似乎与RF的阳性率及效价无关。RF阳性的患者大多数在发病的最初3年内出现。反之，如果最初3年内不出现RF者，以后也多不出现。

   RF效价下降是提示病情好转的指标之一，但其变化远迟于临床症状、体征及血清中的急性时相蛋白。最初，有研究提示非甾体类抗炎药可因抑制RF合成使RF效价下降。但是，后来的研究认为，RF的效价降低时RA病情缓解后的继发性改变。不少研究证明甲氨蝶呤 、柳氮磺吡啶及羟氯喹等慢作用抗风湿药可降低RF的效价，在部分患者甚至使EF转阴。

（2）抗环状瓜氨酸肽抗体：抗环状瓜氨酸肽（ccp）抗体是在RA还债血清中出现的一种特异性自身抗体。大量临床研究证明，抗ccp抗体在RA患者中的阳性率远远高于其他结缔组织病、病毒感染及肿瘤等疾病，其在RA的敏感性为41%·70%，特异性为90%·98%。抗ccp抗体可出现于RA发病的早期。因此，它可能是RA早期诊断的标志性抗体之一。抗ccp抗体与APF、SA和AKA均有一定的相关性，这些抗体同时测定可提高对RA的早期诊断的特异性和敏感性。除此之外，抗ccp抗体阳性的RA换阵更易出现关节的骨质损坏。因此，抗ccp抗体阳性者的预后可能较差，应采取更积极的治疗。

（3）抗核周因子：抗核周因子（APF）是一种对RA相对特异的自身抗体。其靶抗原见于人类颊粘膜鳞状上皮细胞的胞核周围，呈颗粒状分布。核周因子可通过间接免疫荧光法在健康人颊粘膜涂片中测出。

RA患者中抗核周因子的阳性率为48.6%~86%，血清效价亦远高于其他结缔组织病。该抗体诊断RA的特异性为72.7%~90%。文献中该抗体阳性率的差异可能与底物制作技术保存条件及阳性标准的设定有关。抗核周因子的阳性率可高于RF。大约1/3的RF阴性的RA患者可检出抗核周因子。因此，抗核周因子测定在一定的程度上可弥补RF的不足。研究证明，抗核周因子可出现于RA的早期阶段，而HLA-DR_4/DR_1阳性的RA患者有较高的抗核周因子阳性率。

（4）抗角蛋白抗体：在RA患者，抗角蛋白抗体的阳性率为60%~73%。其特异性达87%~95%。抗角蛋白抗体可见于早期RA患者，发病一年内，38%的患者该抗体为阳性。多数研究认为，同时检查抗角蛋白抗体与抗核周因子可提高对RA的诊断水平。近几年国内已有不少单位开展了这项工作。

（5）抗RA33抗体是一种多克隆抗体，以I gG为主。在以免疫印迹法检测抗RA33抗体时，RA患者的阳性率36%，特异性高达99%。RA33抗体可出现在不典型的早期RA患者。而且，与APF、AKA及SA抗体无交叉反应。目前的临床研究证明，RA33抗体是鉴别RA和其他关节炎最有价值的实验室指标之一。

(6)其他自身抗体：RA患者血清中还可检出抗丝聚蛋白抗体（AFA）、RA相关核抗原（RANA）、抗SA抗体、P68抗体及丙酮脱氢酶抗体等多种自身抗体。这些抗体的阳性率多较低，从而使其对RA诊断的意义受到限制。

2、急性时相反应物 RA活动期可有多种急性时相蛋白升高，一般说来，变化快的时相反应物指标能更及时和更准确的反应病情的变化。目前，临床上应用较广的是C反应蛋白及血沉。

（1）C-反应蛋白：许多研究证明C-反应蛋白是一种反映RA病情活动的指标。C-反应蛋白与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数、血沉和血红蛋白水平密切相关。病情缓解时C-反应蛋白下降。反之则上升、
C-反应蛋白水平与RA骨质破坏的发生和发展呈正相关。C-反应蛋白水平赤血不降多预示关节破坏的进展，而在C-反应蛋白水平降至正常者，X线证实的关节破坏停止发展。但是，C-反应蛋白是否直接参与滑膜关节的破坏尚不清楚。

临床上，C-反应蛋白是一种反映RA治疗效果的指标。研究证明，柳氮磺吡啶、青霉胺、甲氨蝶呤、金制剂及氨苯砜均可使C-反应蛋白水平下降。同时，C-反应蛋白水平降低与血沉及IL-6下降相一致。而且，C-反应蛋白下降出现较早、幅度较大。因此，C-反应蛋白下降是治疗有效的指数之一。

（2）血沉：血沉已在临床上应用60年，迄今仍是一种操作简便和重复性好的急性时相反应指标。影响血沉的因素很多，在RA患者，带电荷的分子如纤维蛋白原α2和 γ-巨球蛋白是血沉增快的主要因素。此外，贫血红细胞体积减小、雌激素及妊娠等均可使血沉增快，而冷球蛋白血症可减缓血沉。

一般说来，血沉与RA的活动性有关。病情加重则血沉增快，二病情缓解时血沉可恢复至正常。应该指出，血沉只是反应病情的指标之一，并受到很多因素的影响。而且，约有5%的RA患者在病情活动时血沉并不增快。因此，判断RA活动程度应以临床症状和体征为主，血沉及C-反应蛋白等作为参考指标。

滑液检查 除血清学检查外，患者如果行关节穿刺术抽取滑液，滑液检查对RA的诊断和鉴别诊断同样具有重要意义。正常情况下，关节腔内仅有少量滑液以润滑关节，如膝关节内滑液量<3ml。RA患者关节内滑液量明显增多，滑液内细胞及无形成分均有改变。RA患者于其他关节炎患者的滑液在细胞成分、抗体和球蛋白等均有不同。一般可按滑液的颜色、细胞及蛋白成分等将滑液分为三大类（表2-2）。但是，有时就某一项指标而言，如黏稠度、细胞数等，各类滑液并无严格界限，因此，应根据多项指标及临床特点才能做出诊断。
表2-2 不同关节炎患者及正常关节液的特点

RA患者的滑液一般呈炎性特点，白细胞总数可达10000~100000/mm-3，甚至更多。但是，白细胞总数超过50000/mm-3。细胞分类中则以中性粒细胞为主，可达70%以上。其他白细胞的比例很难反映出来。中性粒细胞核单核细胞比例可由正常的1:1上升至10:1。因此，白细胞计数和分类对RA的诊断帮助不大。在个别早期RA患者，滑液内单个核细胞可占多数。

RA滑液中有多种来自血液及滑膜局部合成的抗体。滑膜浆细胞是产生这些抗体的主要细胞。临床上可在RA滑液内测出RF、康胶原抗体及含有RF的免疫复合物，另外，补体C_3水平多下降，二C_3a和C_5a则可升高。

有研究发现RA滑液中出现一种含有巨噬细胞的透明纤维蛋白凝聚物，成为“米粒体”（rice body）。这种颗粒状凝聚物在RA滑液中的出现率远高于其他关节病，其阳性有助于RA的诊断。